AL SIGNOR QUESTORE DI CUNEO
ISTANZA PASSAPORTI
Oggetto: DOMANDA DI PASSAPORTO PER L'ESTERO

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELLE ORDINARIE CERTIFICAZIONI
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000)

Il/La sottoscritto/a cittadino/a italiano/a :
Cognome: 
Nome: 
Stato civile: 
Professione: 
nato/a a:                                       il: 
residente a: 
   
Telefono: ______________________
CHIEDE il    rilascio   rinnovo
                        iscrizione figli minori anni 16
del passaporto per i Paesi riconosciuti dal Governo Italiano.	
Connotati:
statura (cm):          capelli:                   occhi: 
segni particolari: 

UNISCE I SEGUENTI DOCUMENTI:
1.	Marca concessione governativa di Euro 40,29
2.	2 foto formato tessera
3.	Attestazione versamento costo libretto di Euro 44,66
4.	Fotocopia della carta d'identità
5.	
6.	

	Vecchio passaporto	

			

A tal fine dichiara:
1.	Di essere cittadino/a italiano/o
2.	Di essere residente a RIFREDDO in ______________________________ n.     ____________
3.	che il mio stato di famiglia è così composto:
COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	SESSO	GRADO
PARENTELA	

				

4.	Di essere edotta circa le responsabilità penali derivanti in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell'art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e art. 489 C.P.

	di avere diversa residenza dal coniuge e di non avere figli minori.
	di essere vedovo/a di 	______________________________________ e di non avere figli minori.
	di essere separato/a da 	______________________________________ e di non avere figli minori.
	essere divorziato/a da 	______________________________________ e di non avere figli minori.
	di non avere figli minori.
DELEGO AL RITIRO DEL PASSAPORTO IL SIG. ______________________________________________________

Data 	IL DICHIARANTE

________________________ 	

Esente da autentica della firma ai sensi dell'art.3 c.11 L. 127/97 modificato dall'art. 2 c.11 L.191/98

	
Ai sensi dell art.34 D.P.R. 28/12/2000 n.445, attesto che la fotografia a fianco riproduce le fattezze del dichiarante che è stato identificato a mezzo di:
 Conoscenza Diretta
 Documento__________________________________________________

RIFREDDO, li ___________________________________
IL FUNZIONARIO INCARICATO