DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Io sottoscritta ______________________  nata il  ___________ a ___________________, residente a RIFREDDO in _________________________________ n.     ___________
consapevole della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non corrispondente al vero

D I C H I A R O

1.	che il mio stato di famiglia è così composto:

Intestatario
Scheda		
.
	 	
.
	 	
.
	 	
.
	 	
.
2.	Di essere residente a RIFREDDO in __________________________ n.    _________  
3.	Di essere cittadino/a italiano/a
4.	di godere dei diritti politici
5.	di essere nato/a il  ____________________ a _____________________(_____)
6.	di essere di stato civile ____________________________ con/di ________________________ il __________________________________a __________________________________( ____)

Data ________________________
IL DICHIARANTE

___________________________

Si allega fotocopia del documento di identità valido del dichiarante